Krankenversicherung - Ein Überblick der Leistungen

Welche Leistungen erfüllen die Zusatzversicherungen? Warum erhalte ich keine Prämienverbilligung und wie war das noch mit dem HMO-Modell? Alles Fragen, die Sie sich sicher auch schon einmal gestellt haben.

Wir haben die Antworten. Informieren Sie sich auf unserer Seite über Wissenswertes rund um die Krankenversicherung. Wir schaffen Klarheit.

Die obligatorische Grundversicherung

Allgemeine Informationen zur obligatorischen Grundversicherung

Mit der Einführung des Krankenkassengesetzes (KVG) 1996 ist die Grundversicherung für alle Personen, die ihren Wohnsitz in der Schweiz haben, obligatorisch. Die Anmeldung muss spätestens drei Monate nach der Niederlassung oder nach Geburt erfolgen. Die Leistungen der obligatorischen Grundversicherung sind bei allen Krankenkassen gleich und im Gesetz genau definiert. Somit ist jede Versicherung dazu verpflichtet, eine versicherte Person aufzunehmen. Die Grundversicherung deckt die drei Hauptgebiete Krankheit, Unfall und Mutterschaft ab.

Die Leistungen nach KGV sind:

  • Spitalbehandlung in der allgemeinen Abteilung im eigenen Wohnkanton
  • Teilstationäre Einrichtungen
  • Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen
  • Physiotherapie auf ärztliche Anweisung
  • Ergotherapie auf ärztliche Anweisung
  • Krankenpflege
  • Ernährungsberatung auf ärztliche Anordnung
  • Diabetesberatung auf ärztliche Anordnung
  • Logopädie auf ärztliche Anordnung
  • Ärztliche Psychotherapie
  • Auslandleistungen
  • Transporte und Rettungsaktionen
  • Badekuren
  • Pflegeleistungen
  • Alternativmedizin
  • Analysen und Arzneimittel
  • Mittel und Gegenstände
  • Geburtsgebrechen
  • Zusatzleistungen bei Mutterschaft
  • Strafloser Abbruch der Schwangerschaft
  • Leistungen bei zahnärztlicher Behandlung
  • Medizinische Prävention: Brillengläser und Kontaktlinsen

Sie müssen eine Grundversicherung abschliessen, wenn:

  • wenn Sie in der Schweiz wohnhaft sind. Dabei spielt die Staatsangehörigkeit keine Rolle. Jedes Familienmitglied, ob Kind oder Erwachsener, muss sich versichern.
  • wenn Sie ein/e ausländische/r Staatsangehörige/r mit einer Aufenthaltsbewilligung von drei Monaten oder länger sind.
  • wenn Sie als ausländische/r Staatsangehörige/r weniger als drei Monate in der Schweiz arbeiten und nicht über einen gleichwertigen ausländischen Versicherungsschutz verfügen.
  • wenn Sie sich neu in der Schweiz niederlassen.
  • wenn Sie als Schweizer/In oder EG/EFTA-Staatsangehörige/r in der Schweiz erwerbstätig und einem EG-Mitgliedstaat, in Norwegen oder Island wohnen. Dies gilt ebenfalls für Ihre nichterwerbstätigen Familienmitglieder.
  • falls Sie als Schweizer/In oder EG/EFTA-Staatsangehörige/r ausschliesslich eine Rente aus der Schweiz beziehen und in einem EG-Mitgliedstaat, in Norwegen oder Island wohnen. Dies gilt ebenfalls für Ihre nichterwerbstätigen Familienangehörigen.

Sie müssen keine Grundversicherung abschliessen, wenn

  • Sie als Versicherter in einem EG-Staat, in Norwegen oder Island als Mitglied konsularischer oder diplomatischer Mission sowie als Angestellte oder Angestellter von internationalen Organisationen sind.

Franchise oder Selbstbehalt?

Diese beiden Begriffe werden oft verwechselt und falsch interpretiert. Die Franchise ist ein festgelegter Jahresbetrag, bei dem Sie bis zu diesem Betrag die Kosten für Ihre Leistungen selber übernehmen müssen. Dabei können Sie zwischen 300, 500, 1‘000, 1‘500, 2‘000 oder 2‘500 Franken wählen. Wenn dieser Betrag im Jahr überschritten wird, müssen Sie zehn Prozent (Selbstbehalt) der weiteren Kosten übernehmen – maximal aber 700 Franken pro Jahr für Erwachsene und 350 Franken für Kinder. Ausgenommen von der Franchise und dem Selbstbehalt sind Leistungen der Mutterschaft.

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Die Zusatzversicherung

Grundlagen zur Zusatzversicherung

Für Sie ist nur die Grundversicherung obligatorisch, nicht aber die Zusatzversicherungen. Diese schliessen Sie freiwillig ab. Zusatzversicherungen decken Leistungen ab, welche die Grundversicherung nicht übernimmt, die aberfür viele Menschen ein Bedürfnis darstellen.

Die Zusatzversicherungen werden in zwei Kategorien unterteilt: die ambulante Spitalversicherung und die ambulante Zusatzversicherung.

Leistungen der ambulanten Zusatzversicherung (Krankenpflegeversicherung)

  • Nicht-Pflichtmedikamente
  • Alternativmedizin
  • Psychotherapie ohne ärztliche Behandlung
  • Behandlungen im Ausland
  • Zahnbehandlungskosten, Zahnstellungskosten und Massnahmen der Kieferchirurgie
  • Hilfsmittel
  • Notfall- und Verlegungstransporte
  • Rettungs- und Bergungskosten
  • Brillen und Kontaktlinsen
  • Hauskrankenpflege und Haushaltshilfen
  • Schutz- und Reiseimpfung
  • Massnahmen zur Gesundheitsvorsorge (Abo Fitnesscenter, Hallenbad usw.)

Leistungen der Spitalversicherung (ergänzend zur Grundversicherung innerhalb eines Spitals)

  • Allgemeine Abteilung ganze Schweiz
  • Halbprivate Abteilung Schweiz
  • Private Abteilung Schweiz
  • Flex-Modelle
  • Hotellerie-Modelle

Krankenkassenmodelle

Um Gesundheitskosten, und damit Prämien für Sie, zu sparen, bieten Krankenkassen bei der obligatorischen Grundversicherung alternative Versicherungsmodelle an. Im Gegensatz zur traditionellen Grundversicherung können Sie hier Prämieneinsparungen von bis zu 25 Prozent erzielen.

HMO-Modell

Beim HMO-Modell (Health Maitenance Organization) müssen Sie bei einer Krankheit immer einen bestimmten Arzt aufsuchen, der in einem HMO-Center praktiziert. Diese Ärzte werden als Gate-Keeper bezeichnet. Ausgenommen von dieser Pflicht sind Sie bei Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt sowie jährlichen gynäkologischen Untersuchungen. Für die Kostensicherstellung bezahlen Sie eine Monatspauschale.

Mit dem Gate-Keeper-Prinzip können HMO-Ärzte die Behandlungen der Patienten koordinieren. Mit der Pauschalentschädigung ist es möglich, die ärztlichen Leistungen auf die benötigten Leistungen der Patienten zu beschränken. Somit profitieren Sie von bis zu 25 Prozent an Prämien. Für eine Untersuchung müssen Sie ein HMO-Center aufsuchen, welche aber flächendeckend in der ganzen Schweiz verteilt sind.

Hausarzt-Modell

Beim Hausarzt-Modell verzichten Sie auf die freie Arztwahl und verpflichten sich, bei Krankheit immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen. Ausnahmen bilden die gynäkologische Vorsorgeuntersuchung und Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt sowie medizinische Notfälle.

Die Arztwahl ist beschränkt und die Krankenkassen führen eine Liste mit den festgelegten Ärzten. Diese sind entweder einem Hausarzt-Netzwerk angeschlossen oder frei praktizierende Ärzte. Das Hausarzt-Modell erlaubt es, im Vergleich zur Grundversicherung bis zu 20 Prozent an Prämien zu sparen.

Telmed-Modell

Bei diesem Modell melden Sie sich bei auftretenden Gesundheitsproblemen vor einem Arztbesuch telefonisch bei einer Beratungsstelle. Das medizinische Fachpersonal gibt Ihnen Verhaltensempfehlungen. Je nach geschilderten Problemen werden weitere Massnahmen wie ein Arztbesuch oder eine Spitaleinweisung angeordnet. Auf die telefonische Kontaktaufnahme können Sie in einem Notfall, bei gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen sowie bei jährlichen Kontrollen beim Augenarzt verzichten.

Mit dem Telmed-Model sparen Sie, im Vergleich zur Grundversicherung, bis zu 15 Prozent an Prämien.

Zu beachten

Beachten Sie bei alternativen Versicherungsmodellen Folgendes:

  • Beanspruchen Sie ausserhalb einer Notfallsituation direkte ambulante oder stationäre Behandlung ohne eine vorherige Anweisung Ihres zuständigen Arztes, tragen Sie bei einigen Kassen sämtliche Kosten.
  • Wählen Sie ein Originalpräparat statt ein auf der Liste aufgeführtes Generikum, werden die Kosten von den Kassen nicht immer voll übernommen.

Prämienverbilligung

Mit Sicherheit bekommen Sie jedes Jahr von Ihrer Ausgleichskasse einen Antrag zur Prämienverbilligung. Doch damit Sie diese beanspruchen können, müssen gewisse Bedingungen erfüllt sein.

Was ist die Prämienverbilligung?

Seit dem 1. Januar 1996 ist das Krankenversicherungsgesetz (KVG) in Kraft. Neben den Leistungen der obligatorischen Grundversicherung regelt es auch die Bestimmungen zur Prämienverbilligung. Diese Verbilligungen wurden für versicherte Personen eingeführt, welche in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen (steuerbares Einkommen übersteigt eine bestimmte Höhe nicht) leben. Diese Personen haben Anspruch auf eine Prämienverbilligung, weil das Gesetz vorsieht, dass jede in der Schweiz wohnhafte Person ein Anrecht auf einen angemessenen Versicherungsschutz zu finanziell tragbaren Bedingungen hat.

Wer hat Anrecht auf Prämienverbilligung?

Nicht nur in der Schweiz wohnhafte Personen haben ein Anrecht auf Prämienverbilligungen. Auch Personen mit einem Anknüpfungspunkt zur Schweiz (Wohnsitz, Arbeitsort) und Bezüger der schweizerischen Arbeitslosenkasse, die einen Wohnsitz in einem EU-Staat, Norwegen oder Island haben, können von Prämienverbilligungen profitieren. Rentnerinnen, Rentner und deren Familienangehörige mit einem Anknüpfungspunkt zur Schweiz, welche in einem EU-Staat, Norwegen oder Island leben, haben Anspruch auf Prämienverbilligungen.

Welche Bedingungen müssen erfüllt sein?

Wer Anspruch auf eine Prämienverbilligung hat, ist kantonal geregelt. Somit ist auch die Einkommensgrenze kantonal geregelt und kann nicht allgemein gehalten werden. Zuständig für Ihre Prämienverbilligung ist die AHV-Zweigstelle Ihres Wohnorts. Dort können Sie auch die nötigen Formulare beziehen.